DIABETE E COMPLICAZIONI ORALI

Il diabete mellito (DM), è una malattia cronica,che colpisce circa l’8,5% della popolazione adulta in tutto il mondo. Il numero di adulti con DM è aumentato drasticamente da 108 milioni nel 1980 a 422 milioni nel 2014.

Le complicanze sistemiche del DM includono infarto, malattie renali, patologie vascolari soprattutto a carico degli arti inferiori, cecità e danni ai nervi periferici. È stato riscontrato che più del 90% dei pazienti diabetici aveva anche manifestazioni orali.

Numerose complicazioni orali sono osservate sia in pazienti insulina dipendenti, sia in pazienti in terapia ipoglicemia: le più comuni includono malattia parodontale con conseguente perdita degli elementi dentali, candidosi orale, xerostomia, alitosi, disfunzione  del gusto, carie, lichen planus, lingua geografica.

Gli   Interventi chirurgici, necessitano di una maggiore accortezza dovuta a una cicatrizzazione più lenta e soprattutto alla probabilità di processi infettivi. Il paziente deve eseguire sempre una terapia antibiotica da iniziare almeno due giorni prima dell’intervento.

Il DM è un fattore di rischio per la malattia parodontale, il rischio è determinato dai livelli glicemici e dal tempo trascorso dall’instaurarsi della patologia: un alto livello di emoglobina glicosilata da un’idea piuttosto precisa di tali parametri. Si consiglia di demandare l’intervento chirurgico con un valore molto elevato di emoglobina glicosilata.

Nei pazienti    con diabete scarsamente controllato si presenta con percentuali molto  alte  (34% -68%) una  parodontite di grado elevato.

Il rischio di riassorbimento osseo  alveolare è 11 volte maggiore tra i pazienti con diabete scarsamente controllato rispetto agli individui sani.

La produzione di anticorpi in risposta ai microrganismi nei tessuti parodontali e la presenza di cellule T natural killer, cellule B autoreattive, autoanticorpi e fattori genetici predisponenti forniscono la base per un ruolo autoimmune nella patogenesi della malattia parodontale.

Alcune teorie attribuiscono il DM all’insorgenza di un processo autoimmune che può colpire  le cellule produttrici di insulina (cellula β del pancreas), provocandone la distruzione e compromettendo la produzione di insulina e promuovendo l’iperglicemia. La distruzione delle cellule beta avviene a causa della produzione di anticorpi da parte dei linfociti (cellula B) e di una risposta autoimmune mediata dai linfociti T. Epidemiologicamente, il legame tra malattia parodontale e diabete (DM I) è anche attribuito all’esistenza di componenti autoimmuni in entrambe queste condizioni.

Esiste una relazione bidirezionale tra malattia parodontale e DM e un’adeguato trattamento parodontale può produrre effetti benefici sugli esiti metabolici tra i pazienti con DM. Una meta-analisi di 9 studi clinici randomizzati ha rilevato una moderata riduzione dell’emoglobina A1c tra i pazienti con DM dopo trattamento parodontale non chirurgico. Un’altra meta-analisi ha dimostrato che c’era una riduzione dello 0,29% dell’emoglobina A1c con la cura parodontale a 3-4 mesi. Inoltre, una meta-analisi di 9 studi clinici ha osservato che il trattamento parodontale ha portato alla riduzione dei biomarcatori infiammatori come il fattore di necrosi tumorale alfa e la proteina C-reattiva nei pazienti diabetici. Tuttavia, mancano prove solide sugli effetti positivi a lungo termine della terapia parodontale sul diabete e sulla riduzione della prevalenza delle sue complicanze.

La perdita dei denti è molto diffusa tra i pazienti diabetici. Un recente studio trasversale ha identificato che il 15,3% dei pazienti diabetici è edentulo e solo il 6,4% conservava tutti gli elementi dentali.

È stato riferito che i pazienti diabetici avevano probabilità 1,46 volte più elevate di perdita dei denti  rispetto agli individui senza DM.

La xerostomia può influenzare le funzioni orali e compromettere il benessere del paziente e la sua eziologia è stata collegata, tra gli altri fattori, all’esistenza di malattie sistemiche, incluso il DM. Un recente studio su pazienti diabetici (65-91 anni) ha rilevato che il 92,5% aveva una riduzione della produzione salivare. In una meta-analisi di 32 studi, è stato riportato che la prevalenza di xerostomia era del 46,09% tra i pazienti diabetici e le velocità di flusso salivare erano inferiori nei pazienti con DM rispetto alla popolazione non-DM. Le secrezioni salivari sono vitali per la salute orale, poiché aiutano nella pulizia meccanica e aiutano nelle funzioni protettive attraverso meccanismi fisiologici e biochimici. L’iposalivazione può influire negativamente sulla qualità della vita del paziente compromettendone le abitudini alimentari, lo stato nutrizionale, il linguaggio e la tolleranza alle protesi dentali. Può anche aumentare il rischio di infezioni orali come la candidosi e aumentare la suscettibilità del paziente alla carie dentale, alla malattia parodontale e alla perdita dei denti. A causa della complessa eziologia della xerostomia, il suo trattamento comporta un approccio interdisciplinare che dovrebbe concentrarsi sulla riduzione delle possibili complicanze e sul miglioramento della qualità della vita.

Il DM disturba l’emostasi del cavo orale alterando la funzione e la composizione salivare anche in pazienti ben controllati. La disfunzione delle ghiandole salivari è un fenomeno comune nella DM. È stato riportato che la saliva dei pazienti diabetici contiene la maggiore concentrazione di proteine ​​rispetto ai controlli. Allo stesso modo, nelle persone con diabete si trovano concentrazioni significativamente elevate di glucosio e potassio. La disfunzione salivare altera la sensazione gustativa e il suo effetto è pronunciato soprattutto nei pazienti diabetici scarsamente controllati.

Un’elevata prevalenza di carie dentale si riscontra nei pazienti diabetici rispetto ai non diabetici. L’accumulo di flora microbica della placca provoca demineralizzazione e carie dentale. Nei pazienti diabetici, la diminuzione del flusso di saliva riduce la capacità di pulizia e diminuisce i livelli di calcio promuovendo la formazione di carie. Inoltre, la saliva contiene alti livelli di glucosio nei pazienti diabetici che aumentano la quantità di carboidrati fermentabili per i batteri orali. Le attuali evidenze disponibili sull’associazione tra DM e carie dentale provengono principalmente da studi condotti su pazienti con DM di tipo 1; tuttavia, c’è una maggiore prevalenza di carie nei pazienti con DM di tipo 2 rispetto ai pazienti non diabetici.

Il DM è associato a scarsa guarigione ossea, aumento del rischio di fratture ossee, osteoporosi e ridotta rigenerazione ossea. Tuttavia, i pazienti che hanno un DM controllato o sono in trattamento con farmaci ipoglicemici potrebbero non essere a rischio di aumento o ritardo nella guarigione della ferita dopo approcci chirurgici quali avulsione, Implantologia e altro.. La guarigione ritardata delle ferite tra i pazienti diabetici è attribuita a una risposta cellulare ridotta, con riduzione delle funzioni dei macrofagi, ridotta produzione di fattori di crescita, ridotta angiogenesi.

Le manifestazioni orali del diabete mellito di tipo 2 possono essere prevenute attraverso diversi approcci volti a garantire comportamenti corretti di spazzolatura e filo interdentale, incoraggiando i pazienti a visitare il dentista per un controllo di routine e controllando i livelli di glucosio nel sangue.

Molti pazienti con DM non sono consapevoli della relazione tra DM e salute orale. C’è una mancanza di consapevolezza circa l’importanza del mantenimento della salute orale tra i pazienti con DM. Inoltre, solo una piccola percentuale di pazienti con diagnosi di DM visita i propri dentisti per controlli parodontali. Si presume che ogni paziente diabetico sia a rischio di malattia parodontale e dovrebbe essere inviato per lo screening parodontale e istruito sull’importanza della salute orale e delle visite dentistiche regolari.

È stato riferito che più del 90% dei pazienti con DM presentava manifestazioni orali a causa della mancanza di controlli dentali periodici. È stato suggerito che gli individui con alti livelli di istruzione fossero più interessati alla prevenzione e al controllo della malattia. Pertanto, fornire istruzione aumenterà la consapevolezza che aiuterà a prevenire le complicazioni orali del DM.

Il coinvolgimento degli Odontoiatri nelle strategie per riconoscere le persone a rischio di DM rafforzerà gli sforzi preventivi e di screening necessari per prevenire le malattie orali. Risultati migliori del trattamento possono essere raggiunti se i dentisti sono consapevoli delle implicazioni dentali e dei fattori di rischio del DM. I pazienti con DM dovrebbero essere incoraggiati a visitare il dentista per il rinforzo e l’istruzione sulle informazioni sulla salute orale attraverso i centri di cura dentale e diabetici. La salute sistemica è correlata alla salute orale in particolare nei soggetti diabetici, il che aumenta la necessità di una gestione dentale e medica del paziente. Per migliorare la salute generale e orale dei pazienti diabetici, dovrebbe essere sviluppata una relazione di collaborazione tra pazienti, medici e dentisti.

I dentisti dovrebbero fornire consigli sull’uso del collutorio al fluoro per prevenire la carie e il collutorio antiplacca per prevenire problemi parodontali. Per garantire il controllo della placca, è necessario utilizzare lo spazzolino da denti con dentifricio al fluoro due volte al giorno e il filo interdentale una volta al giorno. Ai pazienti con protesi dovrebbe essere consigliato di rimuoverle di notte e di mantenerle adeguatamente pulite. Dare educazione alla salute orale a parenti e amici potrebbe essere utile anche perché più del 55% dei pazienti con DM potrebbe essere influenzato da loro. Internet può essere utilizzato per educare i pazienti con DM a causa del suo crescente utilizzo tra le persone. Il materiale educativo sulla salute orale contenente informazioni accurate e aggiornate deve essere disponibile per i pazienti affetti da DM attraverso diversi canali di comunicazione. I dentisti dovrebbero partecipare ad attività educative a livello organizzativo per sensibilizzare le persone diabetiche sulle questioni di salute orale. Prevenire complicazioni dannose aumentando la consapevolezza attraverso diverse campagne è responsabilità dei professionisti dentali e delle agenzie governative.

L’identificazione, la valutazione e la gestione precoci dei pazienti  a rischio di sviluppare il diabete mellito richiedono il ruolo attivo del dentista nella diagnosi della condizione in individui precedentemente non diagnosticati. I pazienti diabetici dovrebbero visitare il dentista regolarmente, ogni 3 mesi. Prima di intraprendere qualsiasi procedura odontoiatrica sono necessari un esame della cavità orale e una raccolta dettagliata della storia clinica. Il dentista deve avere familiarità con la gestione medica del DM e il riconoscimento dei segni e dei sintomi della malattia non diagnosticata o non controllata.

La regolare cura parodontale personale e professionale può portare benefici ai pazienti con parodontite e DM. Uno scarso controllo glicemico per un periodo prolungato può portare a una guarigione ridotta e una grave malattia parodontale, poiché alti livelli di glucosio plasmatico postprandiale (PPg) e HbA1c sono la principale causa di complicanze orali. Il calendario degli appuntamenti dovrebbe essere programmato la mattina presto, per ridurre i disturbi nei regimi medici dei pazienti. I vasocostrittori come l’adrenalina presente neglianesteticilocali potrebbero incrementare  il livello di glucosio nel sangue. Pertanto, l’adrenalina deve essere ridotta nei pazienti diabetici insulino-dipendenti scarsamente controllati. I pazienti che assumono insulina o altri farmaci antidiabetici dovrebbero assumerli con i farmaci come al solito prima di visitare un dentista. Questi farmaci insieme a qualche spuntino o pasto dovrebbero essere portati allo studio dentistico.

Tuttavia, il mantenimento di un corretto livello di glucosio nel sangue può aiutare a sopprimere la progressione della distruzione parodontale, la perdita ossea e migliorare la funzione osteoblastica.

Conclusione

In conclusione, il DM è una crisi di salute pubblica e gli operatori sanitari dovrebbero svolgere il proprio ruolo per prevenire e controllare la malattia e le sue complicanze orali e sistemiche. C’è un’alta prevalenza di DM, specialmente nei paesi ad alto e medio reddito. La regione del Mediterraneo orientale ha la più alta prevalenza di DM nel mondo. Oltre a milioni di persone con diagnosi di DM, una percentuale considerevole della popolazione non è diagnosticata. La condizione causa un enorme onere economico e finanziario per i sistemi sanitari oltre a una maggiore morbilità e mortalità. Le complicanze orali del diabete mellito sono numerose e comprendono malattia parodontale, iposalivazione, carie dentale, alitosi, guarigione ritardata delle ferite, disfunzioni del gusto e della saliva, candidosi.

I pazienti diabetici dovrebbero essere  indotti a prendersi cura della loro igiene orale e controllare il DM mantenendo livelli di glucosio appropriati per prevenire complicazioni orali.I pazienti dovrebbero essere incoraggiati a visitare regolarmente i dentisti e dovrebbero far parte di un team interdisciplinare di operatori sanitari. Le figure professionali in ambito Orale dovrebbero inserire per i pazienti diabetici una valutazione  periodontale di routine ogni 6 mesi.Gli operatori sanitari dovrebbero aggiornare le loro conoscenze sulle manifestazioni orali del DM e lavorare in modo collaborativo per controllare il DM e prevenire le sue complicanze.

Bibliografia

The burden of diabetes, its oral complications and their prevention and management