PROBLEMATICHE ODONTOIATRICHE DEI PAZIENTI ONCOLOGICI IN TRATTAMENTI CHEMIO e RADIO.
I programmi di prevenzione e i progressi della chirurgia e della terapia medica in oncologia ci mettono sempre più spesso davanti pazienti che hanno subito interventi neoplastici e successive terapie, chemio e radio.
I pazienti sottoposti a radioterapia e/o chemioterapia presentano notevoli problematiche gestionali all’odontoiatra, vista la complessità osteo-metabolica e le interazioni farmacologiche, soprattutto in previsione di Chirurgia Implantare.
I pazienti sottoposti a radioterapia per una neoplasia della regione testa-collo possono presentare fattori di rischio quali:
• Riduzione della secrezione salivarei ( Xerostomia),
• Un’aumentata colonizzazione batterica favorente la comparsa di carie radio-indotta
• Aumentata incidenza di radio-necrosi mandibolare (la radioterapia influisce sul metabolismo osseo riducendo il numero di osteoblasti attivi, le cellule che depongono nuova matrice ossea, e alterando la vascolarizzazione dell’osso e del periostio attraverso l’induzione di una endoarterite obliterante).
Le evidenze della letteratura inerenti la osteo-integrazione degli impianti in pazienti sottoposti a radioterapia della regione testa-collo sono discordanti e non univoche: nel complesso la percentuale di successo si aggira in un ampio range compreso fra il 40 e il 100% (Harrison JS, Stratemann S, Redding SW. Dental implants for patients who have had radiation treatment for head and neck cancer. Spec Care Dentist. 2003 Nov-Dec;23(6):223-9)
Nei pazienti in radio terapia non si può prescindere da alcune raccomandazioni:
• la chirurgia implantare dovrebbe essere eseguita almeno 21 giorni prima e almeno 9 mesi dopo la radioterapia e comunque mai durante il trattamento radiante e/o in corso di mucosite,
• Valutazione della dose totale radiante dovrebbe essere inferiore a 66 Gy per minimizzare il rischio di osteoradionecrosi e inferiore a 50 Gy per ridurre il rischio di mancata osteointegrazione,
• Il carico immediato dovrebbe essere evitato
• Assicurate una totale asepsi e una adeguata profilassi antibiotica
La chemioterapia presenta diversi fattori di rischio da tener presenti prima di eseguire interventi di chirurgia implantare:
• frequente comparsa di mucosite del cavo orale
• effetto tossico/citoriduttivo dei diversi chemioterapici sul midollo osseo (alla leucopenia/neutropenia può conseguire immunodepressione e alla piastrinopenia facilità al sanguinamento gengivale).
Si evidenziano problematiche anche in pazienti già portatori di impianti dentali che sono sottoposti a successiva radioterapia e/o chemioterapia nel corso della vita. Tali pazienti presentano spesso a lungo termine un maggior tasso di complicanze quali infezioni, dolore, danno tissutale e sanguinamento gengivale.
In questi pazienti le principali raccomandazioni da seguire sono:
• eseguire una accurata visita odontoiatrica prima dell’inizio della chemioterapia al fine di valutare la necessità di una bonifica del cavo orale,
• prevenire e trattare la mucosite del cavo orale
• posticipare, quando possibile eventuali cure odontoiatriche durante la chemioterapia,
• eseguire le cure odontoiatriche invasive dopo almeno 6 mesi dalla fine della chemioterapia dopo esecuzione di esame emocromocitometrico al fine di valutare la persistenza di leucopenia e/o piastrinopenia.
In generale, la radioterapia e la chemioterapia non possono essere considerate controindicazioni assolute alla chirurgia orale, tuttavia va tenuto presente che i pazienti sottoposti a tali terapie sono maggiormente soggetti a complicanze che possono compromettere l’osteointegrazione implantare, soprattutto dopo radioterapia; trattandosi di pazienti oncologici, la valutazione odontoiatrica deve necessariamente tenere conto della complessità clinica, delle co-morbilità e della prognosi a breve e lungo termine.